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Dossier médical

Modifié le 2023-03-27

Par Direction de l'information légale et administrative

Vous souhaitez accéder aux informations liées à votre santé et détenues par un professionnel de santé ? Pour cela, vous pouvez demander à prendre connaissance de votre dossier médical. Des recours existent si cette demande vous est refusée. Le dossier médical ne doit pas être confondu avec l'espace numérique de santé ou le dossier pharmaceutique.

Les règles diffèrent selon que vous soyez majeur ou mineur.

Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?

Vous disposez d'un dossier par professionnel de santé avec qui vous êtes en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).

Il n'y a donc pas de dossier médical unique.

Ainsi, chaque dossier comprend les informations vous concernant et liées à un même professionnel.

De nombreux documents vous sont accessibles. Il s'agit notamment des documents suivants :

  • Résultats d'examen
  • Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
  • Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
  • Feuilles de surveillance
  • Correspondances entre professionnels de santé.

À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :

  • Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
  • Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social).

Le dossier médical ne doit pas être confondu avec Mon espace santé géré notamment par l'Assurance maladie et le ministère de la Santé. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.

Cependant, Mon espace santé vous permet de stocker et de partager vos documents et vos données de santé.

Qui peut avoir accès aux informations sur sa santé ?

Les personnes suivantes peuvent accéder au dossier :

  • Vous-même
  • Votre tuteur, si vous êtes majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier)
  • Votre médecin si vous l'avez choisi comme intermédiaire.

Les informations sur la santé du défunt peuvent être consultées par les personnes suivantes :

  • Ayants droit du défunt, c'est-à-dire les héritiers (par exemples : enfants, époux, parents)
  • Concubin et concubine
  • Partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs)

Avant votre décès, vous pouvez vous opposer à ce que votre dossier médical puisse être consulté.

Dans le cas contraire, le secret médical n’empêche pas vos proches d’avoir accès aux informations leur permettant par exemple de connaitre les causes de votre décès.

Pour consulter les informations sur votre santé après votre décès, la personne doit justifier sa demande en expliquant que cela peut être nécessaire pour :

  • Connaître les causes de la mort
  • Ou défendre votre mémoire
  • Ou faire valoir un droit.

Le refus de la demande doit être justifié, mais il n'empêche pas la délivrance d'un certificat médical. Ce dernier ne doit pas comporter d'informations couvertes par le secret médical.

Comment accéder au dossier médical ?

Destinataires de la demande

Votre demande est adressée :

  • Au professionnel de santé (pour les professionnels libéraux)
  • Ou au directeur de l'établissement détenteur.

Cette demande peut être faite par lettre recommandée avec accusé de réception ou courriel.

Votre identité est vérifiée notamment grâce à une carte d'identité ou un passeport.

Demander la consultation de son dossier médical

Avant toute communication, le destinataire de la demande  :

  • S'assure de l'identité du demandeur
  • S'informe, éventuellement, de la qualité de médecin de la personne que vous avez désignée comme intermédiaire.

Consultation du dossier médical

Vous pouvez accéder à ces informations :

  • Directement
  • Ou par l'intermédiaire d'un médecin que vous désignez

Ces documents vous sont communiqués  :

  • Au plus tard dans les 8 jours suivant votre demande
  • Et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures.

Ce délai est porté à 2 mois lorsque :

  • Les informations médicales datent de plus de 5 ans
  • Ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie suite au refus du demandeur de désigner un médecin.

La personne protégée reçoit elle-même l'information et consent seule aux actes médicaux. Le curateur n'a pas à intervenir, mais peut la conseiller.

Le curateur n'a pas le droit d'accéder au dossier médical de la personne sous curatelle sauf si la personne protégée sous curatelle lui délivre un mandat spécifique en ce sens.

Le tuteur qui assiste ou représente le patient faisant l'objet d'une mesure de protection juridique peut avoir accès à ses informations médicales.

Ces documents sont communiqués à la personne en charge de l'exercice de la mesure  :

  • Au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande
  • Et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures.

Ce délai est porté à 2 mois lorsque :

  • Les informations médicales datent de plus de 5 ans
  • Ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

Modes de consultation

Vous choisissez le mode de consultation : sur place ou par envoi de copie.

La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.

Les copies remises sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

L'établissement de santé propose un dispositif d'accompagnement d'accès l'information.

L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

Les copies adressées par courrier sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Présence d'une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit vous être proposée.

La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.

Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que vous avez exprimé votre refus ou votre acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence de votre part, les informations vous sont communiquées au terme d'un délai de :

  • 8 jours pour un dossier récent
  • 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.

Coût de la consultation du dossier médical

La consultation sur place est gratuite.

Si vous souhaitez la remise de copies, les frais à votre charge ne peuvent pas dépasser le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.

Quel recours en cas de refus de consultation du dossier médical ?

Les recours varient selon la structure qui vous a opposé le refus de consultation du dossier.

Quel est le délai de conservation d'un dossier médical ?

Principe

La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement. Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.

Attention

ce délai de conservation ne s'applique pas pour l'espace numérique de santé (ENS) qui est conservé pendant une durée de 10 années à compter de sa clôture.

Exceptions

D'autres délais sont applicables dans les cas suivants :

  • Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.
  • La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.

A noter

Ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales. Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.

Recours gracieux ou recours contentieux

En cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus (arrêt du décompte du délai). Les recours doivent mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à la suite de leurs interventions au sein de l'établissement.

Délais atteints

Quand ces délais sont atteints, la décision de destruction du dossier médical est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.

Si le médecin n'exerce pas dans un établissement, il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi. Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.

A noter

dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.

Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?

Votre enfant dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).

Il n'y a donc pas de dossier médical unique.

Ainsi, chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.

De nombreux documents vous sont accessibles. Il s'agit notamment des documents suivants :

  • Résultats d'examen
  • Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
  • Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
  • Feuilles de surveillance
  • Correspondances entre professionnels de santé.

À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables :

  • Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
  • Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social).

Le dossier médical ne doit pas être confondu avec Mon espace santé géré notamment par l'Assurance maladie et le ministère de la Santé. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.

Cependant, Mon espace santé vous permet de stocker et de partager vos documents et vos données de santé.

Qui peut avoir accès au dossier médical ?

Vous pouvez consulter le dossier médical de votre enfant mineur. En effet, c'est le titulaire de l'autorité parentale qui peut le faire (parents, tuteur).

Vous pouvez toutefois, à la demande de votre enfant mineur, vous voir imposer un accès indirect, par l'intermédiaire d'un médecin.

Si votre enfant mineur reçoit des soins à votre insu, il peut s'opposer à ce que le médecin transmette les informations du dossier liées à ce sujet.

Le médecin, la sage-femme ou l'infirmier doivent l'encourager à vous communiquer ces informations. Ils doivent faire mention écrite de cette opposition.

Vous conservez le droit d'accès à la totalité des informations médicales concernant votre enfant mineur décédé.

Cependant, ce dernier a pu de son vivant s'y opposer et dans ce cas vous ne pouvez pas accéder à ces informations.

Sous peine de sanctions pénales, il est interdit aux hébergeurs de céder à titre onéreux des données de santé identifiables, directement ou indirectement, y compris avec l'accord de la personne concernée.

Comment faire une demande de consultation du dossier médical ?

Destinataires de la demande

La demande est adressée :

  • Au professionnel de santé (pour les professionnels libéraux)
  • Ou au directeur de l'établissement détenteur.

Cette demande peut être faite par lettre recommandée avec accusé de réception ou courriel.

Votre identité est vérifiée notamment grâce à une carte d'identité ou un passeport.

Demander la consultation de son dossier médical

Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.

Avant toute communication, le destinataire de la demande  :

  • S'assure de votre identité
  • S'informe, éventuellement, de la qualité de médecin de la personne que vous avez désignée comme intermédiaire.

Consultation du dossier médical

Le droit d'accès est exercé par vous, titulaire(s) de l'autorité parentale.

Si votre enfant mineur le demande, cet accès peut avoir lieu par l'intermédiaire d'un médecin.

Modes de consultation du dossier médical

Vous choisissez le mode de consultation : sur place ou par envoi de copie.

La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.

Les copies remises sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

L'établissement de santé propose un dispositif d'accompagnement d'accès l'information.

L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

Les copies adressées par courrier sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Présence d'une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à votre disposition.

La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.

Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que vous avez exprimé votre refus ou votre acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence de votre part, les informations vous sont communiquées au terme d'un délai de :

  • 8 jours pour un dossier récent
  • 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.

Coût de la consultation du dossier médical

La consultation sur place est gratuite.

Si vous souhaitez la remise de copies, les frais à votre charge ne peuvent pas excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.

Quel recours en cas de refus de consultation du dossier médical ?

Les recours vont varier selon la structure qui vous a opposé un refus.

Quel est le délai de conservation d'un dossier médical ?

Principe

La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement.

Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.

Attention

ce délai de conservation ne s'applique pas pour l'espace numérique de santé (ENS) qui est conservé pendant une durée de 10 années à compter de sa clôture.

Exceptions

D'autres délais sont applicables dans les cas suivants :

  • Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.
  • La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.

A noter

Ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales. Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.

Recours gracieux ou contentieux

En cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus (arrêt du décompte du délai). Les recours doivent mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à la suite de leurs interventions au sein de l'établissement.

Délais atteints

Quand ces délais sont atteints, la décision de destruction du dossier médical est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.

Si le médecin n'exerce pas dans un établissement, il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi.

Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.

A noter

Dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.

  • Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé

    Par téléphone

    01 53 62 40 30

    Prix d'un appel local

    Service ouvert :

    • les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h
    • les mardi et jeudi de 14h à 20h

    Par formulaire

    Vous pouvez aussi poser votre question en remplissant le formulaire de contact ;

    À partir de ce formulaire, vous pouvez demander à être rappelé.

Dernière mise à jour le 12.05.2022